previous pauseresume next

دستورالعمل و راهنماي تكميل برگ خلاصه پرونده

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دستوالعمل و راهنماي تكميل برگ خلاصه پرونده ( Unit summary sheet)

هدف از تشكيل فرم خلاصه پرونده :

۱-استفاده مناسب از اطلاعات  قبلي در هنگام پذيرش مجدد در بيمارستان يا مراكز پزشكي است .

۲-برگ خلاصه پرونده ابزاري ارزنده جهت ادامه ي سير درماني بيمار مي باشد.

۳-اين برگ مي تواند به كميته هاي پزشكي در امر مطالعه ي پرونده بيمار كمك كند.

۴-اين برگ مدارك مستندي است كه در پاسخ به مراجع و موسسات مجاز نظير شركت هاي بيمه و مراجع قضايي ، مي تواند مورد استفاده قرار گيرد.

اين برگ از پرونده ، خلاصه اي از وضعيت بيمار در هنگام ورود به بيمارستان ، تشخيص اوليه ، اقدامات درماني و شرايط بيمار  در هنگام ترخيص را ارائه مي كند . در واقع در اين قسمت پزشك معالج سير بيماري فرد در دوره بستري در بيمارستان را به صورت خلاصه توضيح مي دهد.

در اين برگ مانند ساير برگ هاي پرونده ، ابتدا مشخصات بيمار ( شامل شماره پرونده ، نام و نام خانوادگي ، نام پدر ، تاريخ تولد بيمارستان و بخش بستري ، نام پزشك معالج ، تاريخ پذيرش و تاريخ ترخيص ) ذكر مي شود .

سپس به ترتيب زير سير درمان بيمار شرح داده مي شود :

۱-شكايت اصلي و معاينات بيمار در هنگام پذيرش

۲-تشخيص اوليه و معاينات در هنگام پذيرش

۳-توضيحاتي در مورد شرح حال ، علت مراجعه ، اقدامات درماني و اعمال جراحي انجام شده براي بيمار ، نتايج آزمايش هاي پاراكلينيكي و سير بيماري ( كه همگي نشان دهنده ي اقدامات انجام شده براي بيمار درهنگام بستري در بيمارستان است ) اين موارد در قسمت اصلي صفحه ثبت مي شود ، بهتر است وضعيت بيمار در هنگام ترخيص وتوصيه هاي هنگام ترخيص در انتهاي متن آورده شود.

۴-در پايان ، پزشك معالج با ذكر نام و امضاء خود در پايين اين برگ ، اطلاعات ذكر شده را تاييد مي كند.

۵-اين برگ در دو نسخه تهيه مي شود ، يك برگ از آن در پرونده بيمار باقي مي ماند و برگ ديگر به بيمار داده مي شود ، بنابراين برگ خلاصه پرونده ي مخصوص بيمار ، نشان دهنده ي سير درماني بيمار در بيمارستان و توصيه هاي هنگام ترخيص براي وي است . در بيمارستان هاي آموزشي اين برگ معمولاً توسط اينترن يا دستيار نوشته مي شود.

 

نكات مهم:

۱-لازم است برگ خلاصه پرونده به طور كامل پر شده و همه عناصر اطلاعاتي موجود در آن تكميل گردند . گاهي نوشتن نام شهر ، نام بيمارستان و تاريخ بستري و ترخيص فراموش مي شود ، اين فراموشي ، مشكلاتي را براي پيگيري و درك سير اقدامات انجام شده به وجود مي آورد .

۲-لازم است تمامي مراحل سير بيماري و دستورات داده شده در مورد پيگيري هاي بعدي ، در برگ خلاصه پرونده قيد شود. در صورت نياز به پيگيري هاي متعدد ، توصيه مي شود هر كدام جداگانه بيان گردند.

۳-لازم است داروهاي تجويز شده براي بيمار ف با ذكر دوز مورد نياز و طول مدت استفاده از هر دارو ، به تفكيك ذكر شود.

۴-بهتر است در صورت امكان برگ خلاصه پرونه تايپ شود.

۵-در صورتي كه امكات تايپ وجود ندارد از كاربن نو جهت تهيه كپي آن استفاده گردد.

۶-ضروري است دستيار و يا پزشك معالج برگ خلاصه پرونده را امضاء و مهر نمايند .

۷-درصورتي كه بيمار در چند بخش مختلف بستري بوده است ، معمولاً يك خلاصه پرونده كفايت مي كند به شرطي كه توسط آخرين پزشك معالج و با توجه به اقدامات انجام شده توسط همه سرويس ها تكميل گردد . اگر اين بستري در بيمارستان هاي مختلف بوده است بايد هر مركز برگ خلاصه پرونده مربوط به خود را به بيمار يا همراهان وي تحويل دهد.

۸-توصيه مي شود ( در كشورما) اهميت خلاصه پرونده در هنگام تحويل به بيمار ، براي بيمار و همراهان وي تذكر داده شده و بر ضرورت حفظ و ارائه آن در مراجعات بعدي نيز تاكيد گردد.

۹-توصيه مي شود علاوه بر برگ خلاصه پرونده ، كارت كوچكي ( با ابعاد كارت شناسايي ) براي بيمار جهت دستيابي سريع به اطلاعات بيمارستاني وي صادر گردد. اين كارت بايد حاوي مشخصات بيمار ، نام بيمارستان ، شماره پرونده ، نام پزشك معالج ، تاريخ بستري و ترخيص شكايت اصلي و تشخيص بيماري باشد.

 

تهيه وتنظيم: واحد مدارك پزشكي و آمار معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

منبع : راهنماي نگارش پرونده هاي پزشكي ، دكتر منصور سياوش ، چاپ ۱۳۹۰ ، صفحه ۴۶ 

تماس با ما

شهرضا - خيابان صاحب الزمان - بيمارستان صاحب الزمان (عج)

 Email: sal-zaman-stat@sim.mui.ac.ir

ارتباط با ما

بيمارستان اميرالمومنين(ع) شهرضا

كد پستي : ۸۶۱۷۷۴۳۱۱۱ 

Email: shahreza_hos@mui.ac.ir

پيامك: ۱۰۰۰۳۱۱۳۲۱۳۲۱۵۴۵۴