previous pauseresume next

اسهال حاد

به شل شدن قوام مدفوع با یا بدون افزایش دفعات اجابت مزاج اسهال گفته می شود . اگر کمتر یا بیشتر از یک هفته  طول بكشد به ترتیب اسهال حاد یا اسهال مزمن تقسیم می شود .

۵ مکانیسم در ایجاد اسهال دخیل است :

۱-      افزایش فشار اسمزی داخل روده ها که در اثر خوردن مواد دیر جذب یا غیر قابل جذب یا اختلال در هضم و جذب پلی ساکاریدها

۲-      افزایش ترشح آب و الکترولیتها از دستگاه گوارش

۳-      اختلال یا مهار جذب فعال و طبیعی مواد از جدار روده ها

۴-      خروج موکوس ، خون و پروتئین از جدار روده ها در اثر واکنش التهابی

۵-      کاهش مدت زمان تماس محتویات روده یا مخاط دستگاه گوارش ( اسهال ترشحی می نامند ) .

نکته : بسیاری از داروهای مصرفی در کودکان بصورت شربت هستند و دارای مقدار زیادی ساکاروز هستند که می تواند باعث اختلال در تشخیص بیماری می شود . شایعترین علت اسهال گاستروآنتریت های ویروسی هستند و نوع باکتریال در مرتبه بعدی قرار دارد و در راس آنها Ecoli می باشد . ارزیابی اولین اقدام درمان شناسایی در صورت لزوم درمان دهیدراتاسیون و رد علل خطرناک است در صورت نیاز استفاده از اقدامات پاراکیلینیکی مثل آزمایش SE  و رابطه آن با دو مولفه  RBC و WBC کمک کننده می باشد . در موارد شک به کولیت باکتریال ، تب بیش از ۳۹ درجه ، بدحال و توکسیک بودن بیمار ، وجود بیش از ۵ WBC در SE و سن کمتر از ۳ ماه و اسهالی که بیش از ۲ تا ۳ هفته طول بکشد کشت باکتریال انجام می گیرد . یکی از راههای ساده برای افتراق علت های اسهال تقسیم ان به اسهال روده کوچک و بزرگ می باشد . اسهال روده باریک در اثر هجوم میکروبها تولید شده حال آنکه اسهال روده بزرگ ( کولیت ) در اثر تهاجم عوامل باکتریال و گاهی پارازیت ها(انگل ) می باشد . اسهال روده کوچک حجیم و بیش از ۱ لیتر در روز ولی اسهال روده بزرگ کمتر از ۱ لیتر می باشد . اسهالهای بدبو ، چرب با ذرات غذایی هضم نشده مطرح کننده گرفتاری روده باریک است و اسهال های بلغم چرک ، خون ، زورپیچ تا تنس موس ( Tenesmus ) تقریبا فقط در ارتباط با اسهال روده بزرگ است .

اسهال ویروسی

دوره بیماری کمتر از ۵ تا ۱۰ روز ، تب کمتر از ۳۹ درجه ، اسهال حجیم و آبکی ، استفراغ در اکثر موارد وجود دارد ، اسهال خونی نادر است در یک سوم موارد کمبود لاکتاز گذرا برای چند هفته روتاویروسها شایعترین علت اسهال ویروسی است در اسهالهای ویروسی مایعات از دست رفته معمولا ایزوتونیک است .

درمان و مراقبتهای پرستاری : تقریبا فقط محافظتی می باشد رژیم غذایی معمولی با چربی و فیبر پایین ادامه یافته ، استفاده از کته ماست ، آب سیب ، پوره سیب زمینی ، فرنی که چندان شیرین نباشد تاحدود زیادی کمک کننده است در اسهالهای ویروسی کودکان استفاده از داروهای ضد اسهال مانند دیفنوکسیلات توصیه نمی شود . در صورت نیاز به استفاده در شرایط خاص بیسموت مناسب تر است . اگر بیمار دچار ضعف سیستم ایمنی باشد و اسهال طولانی شود استفاده از ایمنوگلوبولین خوراکی تک دوزی تا حدودی کمک کننده خواهد بود . دادن محلولهای خوراکی از راه دهان جهت مایع رسانی متناسب با حجم دفعی موثر می باشد . به والدین توصیه می شود محلول خوراکی را به مقدار کم و مکرر ۱ تا ۴ قاشق چایخوری هر ۵ – ۱۰ دقیقه داده شود . مایعات وریدی برحسب دستور انفوزیون می گردد تحقیقات نشان می دهد فرمولاي ( شیر خشک ) فاقد لاکتوز ، زمانی برای شیر خوار استفاده شود که فرمولاي را تحمل نکند . جهت ارزیابی اثر مداخلات جذب و هضم مایعات را بطور دقیق گزارش نماید ، وزن کردن شیرخوار روزانه کمک می کند . از دادن مایعاتی مانند آب میوه ، نوشابه و ژلاتین جلوگیری شود .

گاستروآنتریت باکتریال :

در کشورهای در حال توسعه ، Ecolai پاتوژنیک شایع می باشد این فلور طبیعی دستگاه گوارش است و بیماریزایی آن بستگی به وضعیت شخص و گونه باکتری دارد برخی از آنها اسهال ترشحی برخی اسهال مسافرتی و برخی اسهال خونی و تب تولید می کنند . در موارد زیر آنتی بیوتیک مصرف می شود :

۱-      بیمار بدحال باشد                                                     ۲- اسهال خونی شدید

۳-      کودک کمتر از ۳ ماه                                                ۴- بیماران با ضعف سیستم ایمنی                ۵- موارد مزمن بیماری

داروی انتخابی اول با کورتی مازول است و داروی انتخابی بعدی یکی از سفالوسپارین های نسل ۲ یا ۳ .

جرم دیگر شایع شیگلا می باشد که بیماری از یک عفونت بدون علامت یا خفیف با دوره کمون یک تا سه روزه ظاهر می گردد و طی ۲۴ ساعت اسهال خونی با خلط و بلغم بروز می کند در این زمان تنسموس (دلپیچه ) ظاهر می شود . ورود ده عدد ميكروب شیگلا قادر به ایجاد بیماری است . شایعترین عارضه شیگلوز تشنج در ۱ تا ۴ درصد موارد می باشد . عوارض غیر شایع سندرم اورتیک همولیتیک ، عفونت ادراری ، آرتریت ، پرفوراسیون کولون طول مدت بیماری بیش از ۵ روز خواهد بود .اگر شیگلوز مزمن شود سبب حساسیت شکم می شود ولی علائم تحریک صفاق جداری وجود ندارد مگر پرفوراسیون شده باشد . موارد خفیف نیاز به درمان ندارد . موارد شدید با کوتریماکسازول یا آمپی سیلین یا یک سفالوسپورین وسیع الطیف استفاده می شود .

نکته : استفاده از داروهای کاهنده حرکات روده مثل دیفنوکسیلات و لوپرامید ممنوع می باشد .

اسهال کلرایی ( وبا ، ویبريوکلرا ) :

راه انتقال آن از طریق غذا ، آب آلوده و غذا های دریایی خام می باشد این باکتری بر روی مخاط روده اثر تخریبی ندارد بلکه سم ان بر روی سلولهای مخاط روده اثر می گذارد و باعث افزایش ترشح کلر و دفع آب و سدیم می شود . در اکثر موارد خفیف خود بخود محدود می شود . در این بیماری تب وجود ندارد و اسهال لعاب برنجی می باشد با مشاهده چنین اسهالی باید به فکر وبا بود تا عکس آن ثابت شود . ممکن است موکوس وجود داشته باشد . تجویز آنتی بیوتیک باعث کاهش طول بیماری می شود در این مورد کوتری موکسازول در کودکان کوچکتر و تتراسیکلین در کودکان بالای ۸ سال می باشد . مایع درمانی از اهمییت ویژه ای برخوردار است .  رعایت بهداشت در این بیماران از اهمیت ویژه ای جهت کاهش خطر انتشار با شستن دقیق دستها ، برخوردار می باشد . دیاپر در ناحیه تناسلی را محکم ببندندجهت کاهش خطر درماتیت همچنین از دیاپرهای یکبار مصرف جاذب استفاده نمایند . از تماس دستهای شیرخوار به نواحی آلوده جلوگیری شود . پرینه از نظر عفونت کاندیدیا تحت نظر بگیرند . باسن کودک را با صابون ملایم و اب شسته ، خشک و با پماد اکسیددوزنگ محافظت شود . به والدین توصیه شود بعد از ترخیص کودک از بیمارستان اسهال شدید تر شد به صورتی که دفع ادرار کم یا قطع شود فورا به بیمارستان مراجعه نمایند . توصیه می شود انتی بیوتیک های داده شده و معیارهای بهداشتی به ترتیب و بمدت ۱ و ۲ هفته رعایت شود . شستن کامل دستها ضد عفونی ملافه های آلوده و استفاده از اسپری های ضد عفونی (الکل ) از معیارهای مهم پیشگیری است .

اسهالهای وابسته به آنتی بیوتیک    :

این فرم شایعترین تداخل بالینی عفونت همراه با اسهال کرامپ شکمی متوسط که بیشتر در قسمت تحتانی شکم می باشد است . یافته های فیزیکی و غیر طبیعی وجود ندارد ولی ممکن است حساسیت مختصری در قسمتهای تحتانی شکم ایجاد شود در این نوع اسهال وجود خون در مدفوع نادراست .

تدابیر درمانی و مراقبتی : قطع آنتی بیوتیک و بهبود بیماری ظرف چند روز بعد ، بنابراین نیاز به درمان خاصی ندارد

اسهال های انگلی : که از میان آنها ژیاردیا و امیبیازیس شایعترین و مهمترین هستند . ژیاردیا که یک پروتوئوس فلاژل دار بوده آلودگی را به سه صورت ظاهر می کند :

۱-      اسهال حاد

۲-      سوء جذب مزمن همراه با دفع استاتوره (چربی ) و اختلال رشد

۳-      ناقل بدون علامت   . این نوع اسهال کف آلود  و چرب بوده که همراه با نفخ و اتساع شکم و کرامپ های بدون تب  مشخص می شود . راه تشخیص ان دیدن تروفوزیت در آزمایش مدفوع است که بهتر است در سه نوبت چک شود .

۴-      تدابیر مراقبتی مانند اسهالهای قبلی است ولی درمان با فورازولیدین و مترونیدازول می باشد . اسهالهای آمیبیازیس از طریق خوردن غذاهای الوده به کیست می باشد . دیسانتری آمیبی دارد و سیر بالینی آهسته تری نسبت به شیگلا می باشد . اسهال کم حجم ، کرامپ شکمی و تنسموس از علائم ان است تشخیص از طریق SE که معمولا در  SE ، WBC وجود دارد یا گاها وجود ندارد ولی خون همیشه هست .

۵-      تدابیر مراقبت پرستاری مانند اسهالهای قبلی است ولی درمان با مترونیدازول و یدوکنیول برای ۳ هفته یا پارامومایسسین برای یک هفته می باشد .

v     تشخيص پرستاري : كمبود حجم مايع در ارتباط با دفع زياد از طريق مدفوع يا استفراغ

هدف : كودك علائم مايع رساني ناكافي را نشان مي دهد .

توصيه پرستاري :

-         در صورتي كه كودك تحمل تغذيه دهاني را داشته باشد به ازاء هر بار دفع ۱ نوبت ORS – 1 نوبت دوغ و ۱ نوبت آب جوشيده سرد شده داده مي شود 

-         محلول هاي خوراكي براي تحمل را به مقدار كم به دفعات مكرر به كودك بدهيد .

-         مايعات وريدي بر حسب دستور انفوزيون شده سبب رفع كم آبي شديد و استفراغ مي گردد .

-         در صورت افزايش تحمل كودك شروع به غذاي معمولي در جهت جبران وزن از دست رفته اهميت دارد .

-         كنترل وزن روزانه درجهت بررسي وضعيت كودك اهميت دارد .

-         جهت بررسي مايع رساني بررسي علائم حياتي – تورگورپوستي – مخاط پوستي  و وضعيت ذهني را هر ۴ ساعت كنترل كنيد .

-         از مصرف مايعات صاف شده مثل آب ميوه – نوشابه حاوي كربنات - ژلاتين جلوگيري كنيد زيرا داراي كربوهيدرات است و الكتروليت كمتر دارد و اسمولاليته آن بالا مي باشد .

ارزيابي : با انجام كنترل I&O به طور دقيق وضعيت مايع كودك بررسي شده و نتيجه حاصل عدم از دست دادن وزن كودك و جايگزين كردن مناسب مايعات است .

v     تشخيص پرستاري : تحت خطر عفونت در رابطه با تحريك و خشكي پوست

هدف : كودك فاقد علائم عفونت باكتريال ثانويه بوده كه با حرارت طبيعي             وست و فقدان ترشح چركي مشخص مي شود .

توصيه پرستاري : پوشاك زير مي تواند اگزما را شديد نمايد خصوصاً اگر پشمي يا مواد ديگري باشد كه سبب تعريق گردد .

-         گرما و عرق مي تواند خارش را بيشتر سازد بنابر اين به والدين آموزش دهيد كه نبايد در پتو يا پوشاك ضخيم قرار گيرد .

-         به والدين توصيه كنيد ناخن هاي كودك را تميز و كوتاه نگه دارند .

-         پوست كودك بايد تميز نگه داري شود تا عفونت ثانويه به حد اقل برسد .

-         از مصرف صابون جهت شستشو پوست بايد خود داري كرد ، از حمام روغني يا پماد به عنوان جايگزين استفاده نمود .

-         براي كم كردن خارش پوست را در معرض هوا قرار داده و با پماد اكسيددوزنگ چرب كنيد .

ارزيابي : در طي بيماري اسهال كمترين آسيب پوستي و دياپر راش به كودك داده شود .

v     تشخيص پرستاري : عدم تعادل تغذيه ، كمتر از نيازهاي بدن مربوط دفع اسهالي و مصرف ناكافي

هدف : كودك تغذيه مطلوب را دريافت كرده و اضافه وزن رضايت بخش را نشان دهد .

توصيه پرستاري :  پس از مايع رساني مادر مادر را درتغذيه كه حاوي ماست ، كشك پاستوريزه و كمي موز مي باشد . استفاده ود .

جهت بررسي تحمل تغذيه پاسخ مربوط به تغذيه را ثبت كنيد

ارزيابي : در طي بيماري كودك كمبود وزن پيدا نكند و بتواند ميزان از دست رفته را با مواد غذايي جبران كند .

تماس با ما

شهرضا - خيابان صاحب الزمان - بيمارستان صاحب الزمان (عج)

 Email: sal-zaman-stat@sim.mui.ac.ir

ارتباط با ما

بيمارستان اميرالمومنين(ع) شهرضا

كد پستي : ۸۶۱۷۷۴۳۱۱۱ 

Email: shahreza_hos@mui.ac.ir

پيامك: ۱۰۰۰۳۱۱۳۲۱۳۲۱۵۴۵۴